Fraude à l'assurance maladie : le professionnel de santé poursuivi

Catégorie : Droit pénal

Par Maître Shalabi — publié le 2026-10-09

Plainte de la CPAM pour facturations indues : ce que l'accusation doit prouver contre le soignant, les peines encourues et la manière de préparer sa défense.

Un contrôle de la caisse primaire, une demande de justificatifs, puis une plainte déposée auprès du procureur de la République : pour le médecin, l'infirmier libéral, le kinésithérapeute ou le transporteur sanitaire, la fraude à l'assurance maladie commence presque toujours par une comparaison statistique et finit, si rien n'est fait à temps, devant le tribunal correctionnel. Les qualifications retenues, la preuve exigée et les peines encourues obéissent à des règles que la défense doit maîtriser dès le premier courrier de la caisse.

Comment la fraude à l'assurance maladie est-elle poursuivie ?

La fraude à l'assurance maladie reprochée à un professionnel de santé est le plus souvent poursuivie sous la qualification d'escroquerie. La caisse constate une activité qu'elle juge anormale au regard d'une moyenne régionale, analyse les facturations, interroge des patients, puis dépose plainte en se constituant partie civile pour obtenir le remboursement des sommes versées.

Le parquet confie alors une enquête aux services de police ou de gendarmerie, qui entendent le professionnel, souvent en audition libre, saisissent les agendas, les ordonnances et les relevés bancaires, et recoupent les déclarations des patients. Dans les dossiers d'ampleur, une information judiciaire est ouverte et un juge d'instruction conduit les investigations.

Les situations les plus fréquentes

Les reproches portent sur des actes facturés mais non réalisés, des actes surcotés au regard de la nomenclature, des déplacements fictifs, des actes réalisés par un tiers mais déclarés sous le nom du titulaire, ou encore la conservation de cartes Vitale de patients pour télétransmettre des soins. Chacune de ces hypothèses appelle une analyse distincte, car toutes ne relèvent pas de la même qualification.

L'escroquerie : ce que l'accusation doit prouver

L'accusation doit prouver une tromperie obtenue par des moyens que la loi énumère limitativement. L'article 313-1 du code pénal définit l'escroquerie comme le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds.

Appliquée à la fraude à l'assurance maladie, cette définition impose trois démonstrations. Il faut d'abord identifier, acte par acte, la facturation contestée et le moyen frauduleux qui l'accompagne. Il faut ensuite établir que ce moyen a déterminé le paiement de la caisse. Il faut enfin prouver l'intention, c'est-à-dire la conscience de tromper, qui distingue la fraude de l'erreur de cotation ou de la négligence administrative.

Le piège de la preuve statistique

Une activité supérieure à la moyenne déclenche le contrôle ; elle ne prouve pas, à elle seule, l'infraction. Le professionnel qui travaille davantage que ses confrères, sur une patientèle plus lourde ou sur des amplitudes horaires plus larges, peut parfaitement justifier un volume d'actes exceptionnel. L'accusation doit sortir de la comparaison globale pour désigner des facturations précises et en démontrer la fausseté.

La fausse déclaration, un délit distinct

Lorsque les faits ne réunissent pas les éléments de l'escroquerie, une qualification subsidiaire peut être retenue. L'article 441-6 du code pénal punit de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d'obtenir, ou de faire obtenir, d'un organisme de protection sociale une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu.

Ce délit est moins sévèrement puni que l'escroquerie, mais il est aussi plus facile à établir, puisqu'il n'exige pas de manœuvres frauduleuses distinctes de la déclaration elle-même. Le juge peut restituer aux faits leur exacte qualification, et la défense doit donc préparer sa discussion sur les deux terrains.

Erreur de cotation ou fraude à l'assurance maladie ?

L'erreur de cotation n'est pas une fraude à l'assurance maladie, parce qu'aucune des deux qualifications pénales ne se conçoit sans intention. L'escroquerie suppose la volonté de tromper la caisse, et la fausse déclaration de l'article 441-6 n'est punissable que si elle est fournie sciemment. La nomenclature des actes professionnels est un texte technique, souvent modifié, dont l'interprétation divise parfois les caisses elles-mêmes, et un professionnel peut appliquer de bonne foi une lecture que la caisse conteste ensuite.

Cette distinction se prouve par des éléments objectifs : la constance de la pratique, sa conformité à des usages connus de la profession, l'absence de dissimulation, les échanges antérieurs avec la caisse, les formations suivies. Elle n'efface pas la dette éventuelle envers l'organisme, qui relève d'une procédure de récupération de l'indu, mais elle peut faire échouer la poursuite pénale, dont l'enjeu est d'une tout autre nature.

Quelles peines pour la fraude à l'assurance maladie ?

L'escroquerie est punie de cinq ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende. La fausse déclaration est punie de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. À ces peines principales s'ajoutent des peines complémentaires qui touchent directement l'exercice professionnel.

L'interdiction d'exercer

L'article 313-7 du code pénal permet de prononcer, contre la personne condamnée pour escroquerie, l'interdiction d'exercer l'activité professionnelle dans l'exercice ou à l'occasion de laquelle l'infraction a été commise, selon les modalités de l'article 131-27 : définitive, ou temporaire pour une durée qui ne peut excéder cinq ans. Le même texte prévoit notamment la confiscation et la diffusion de la décision. Pour un soignant libéral, c'est souvent cette peine, plus que l'amende, qui décide de l'avenir.

Ce que juge la Cour de cassation

La chambre criminelle a rendu le 9 décembre 2015 un arrêt instructif pour les deux parties, n° 14-87.119. Une infirmière libérale, poursuivie pour escroquerie sur la plainte de la caisse du Val-de-Marne, avait été condamnée en première instance, puis relaxée par la cour d'appel, au motif que les allégations de facturations excessives, « certes nombreuses et concordantes », restaient imprécises et générales.

Seule la caisse, partie civile, s'est pourvue. La Cour de cassation a cassé l'arrêt en ses seules dispositions civiles, en relevant que la cour d'appel avait elle-même constaté des demandes de remboursement portant sur des soins effectués par des tiers et prétendument réalisés par la prévenue, ainsi que la reconnaissance de majorations excessives, de la falsification d'une ordonnance et d'une surcotation, faits susceptibles d'ouvrir droit à réparation. L'affaire a été renvoyée pour qu'il soit statué sur l'existence d'une faute civile.

La leçon de l'arrêt pour la défense

Cette décision montre d'abord que l'imprécision des griefs est un moyen sérieux : la relaxe obtenue en appel n'a pas été remise en cause sur le plan pénal. Elle montre aussi sa limite. Lorsque des faits précis sont établis ou reconnus, notamment la facturation sous son nom d'actes réalisés par d'autres soignants, la relaxe ne protège pas contre une condamnation civile au remboursement. Toute déclaration faite pendant l'enquête doit donc être pesée, car elle peut servir de base à une faute civile alors même que l'infraction n'est pas retenue.

Comment se défendre face à une plainte de la caisse ?

La défense se construit facturation par facturation. Il faut obtenir le détail exact des actes contestés, rapprocher chacun d'eux de l'agenda, de la prescription, de la nomenclature applicable à sa date et, lorsque c'est possible, du témoignage du patient. Ce travail fait souvent apparaître des erreurs de la caisse elle-même, des actes réellement accomplis mais mal cotés, ou des divergences d'interprétation de la nomenclature qui excluent l'intention frauduleuse.

La question des actes réalisés par un remplaçant ou un collaborateur appelle une attention particulière, car elle est précisément celle sur laquelle la Cour de cassation a fondé la cassation de 2015. L'organisation réelle du cabinet, les contrats de remplacement et les modalités de facturation doivent être documentés avant toute audition.

Les procédures parallèles

La plainte pénale se double fréquemment d'une procédure devant la section des assurances sociales de l'ordre et d'une action en récupération de l'indu. Ces procédures obéissent chacune à leurs règles, et les positions prises dans l'une pèsent dans les autres. Une stratégie d'ensemble, arrêtée dès le premier courrier, évite qu'une concession faite pour clore un contrôle administratif ne soit ensuite produite comme un aveu devant le juge pénal.

Combien de temps la poursuite reste-t-elle possible ?

L'escroquerie et la fausse déclaration sont des délits. L'action publique se prescrit par six années révolues à compter du jour où l'infraction a été commise, selon l'article 8 du code de procédure pénale dans sa version applicable jusqu'au 1er janvier 2029. Chaque facturation étant en principe une infraction distincte, le calcul se fait acte par acte, et les plus anciennes peuvent être prescrites alors que les plus récentes ne le sont pas.

Conclusion

La fraude à l'assurance maladie reprochée à un professionnel de santé se juge sur des facturations précises, non sur une impression statistique, et la qualification d'escroquerie exige une démonstration que l'accusation ne fait pas toujours. Le cabinet accompagne les soignants dès le contrôle de la caisse, pendant l'enquête et devant le tribunal correctionnel ; la page consacrée à l'avocat en droit pénal des professionnels de santé et celle de la défense pénale du cabinet décrivent cette intervention. Pour examiner un courrier de la caisse ou une convocation, il est possible de contacter le cabinet ou de joindre le secrétariat au 01 85 61 17 00.